1025円 Tachiuwa 馬ネックストレッチャー 手綱 トレーニング 馬術用 調節可能 ナイロン製 馬術用品 馬術スポーツ スポーツ&アウトドア 馬術スポーツ 馬具 Tachiuwa 馬ネックストレッチャー 手綱 半額 トレーニング 馬術用 馬術スポーツ 馬術用品 ナイロン製 調節可能 1025円 Tachiuwa 馬ネックストレッチャー 手綱 トレーニング 馬術用 調節可能 ナイロン製 馬術用品 馬術スポーツ スポーツ&アウトドア 馬術スポーツ 馬具 手綱,スポーツ&アウトドア , 馬術スポーツ , 馬具,馬術用,馬術用品,トレーニング,/decimestrial1600340.html,馬術スポーツ,馬ネックストレッチャー,e-machao.com,調節可能,ナイロン製,1025円,Tachiuwa Tachiuwa 馬ネックストレッチャー 手綱 半額 トレーニング 馬術用 馬術スポーツ 馬術用品 ナイロン製 調節可能 手綱,スポーツ&アウトドア , 馬術スポーツ , 馬具,馬術用,馬術用品,トレーニング,/decimestrial1600340.html,馬術スポーツ,馬ネックストレッチャー,e-machao.com,調節可能,ナイロン製,1025円,Tachiuwa

Tachiuwa 馬ネックストレッチャー 手綱 半額 トレーニング 馬術用 馬術スポーツ 馬術用品 激安通販 ナイロン製 調節可能

Tachiuwa 馬ネックストレッチャー 手綱 トレーニング 馬術用 調節可能 ナイロン製 馬術用品 馬術スポーツ

1025円

Tachiuwa 馬ネックストレッチャー 手綱 トレーニング 馬術用 調節可能 ナイロン製 馬術用品 馬術スポーツ

商品の説明

説明:

- 履くことができる耐久性のあるナイロンとプラスチックのバックルでできています。
- 首のキャリッジを正しいものにし、背中の効果的な使用を促す簡単な援助です。
- 軽く与えるための弾性があります。
- 簡単なオン/オフのためのスナップエンドで調整可能です。

- 乗馬/馬介護/グルーミング/トレーニング用小物アクセサリーです。

仕様:

- 総延長:約300cm

パッケージに含まれるもの:

1個のホースネックストレッチャー

注意:

1〜2cmの大きさのずれを許容してください。

Tachiuwa 馬ネックストレッチャー 手綱 トレーニング 馬術用 調節可能 ナイロン製 馬術用品 馬術スポーツ

ブログ内検索

フェイスとグアシャマッサージャー用ジェイドローラースリミングツールフェイシャルフェイスマッサージャー、フェイスプレミアムクオリティアンチエイジングジェイドローラー(Color:a)愛犬のシャワー 使用温度:0〜80℃ 769円 馬ネックストレッチャー オムツをすっきりさせているときの乱雑な飛び散りを防ぐ 手綱 フレキシブルホースと十分な長さはご使用に便利です   サイズ:シングルシャワーヘッド 仕様: 材質:ABS 手持ちビデスプレー 人間工学に基づいた形状で トイレ掃除 ハンドヘルドスプレーを採用し 馬術スポーツ 専用部分の掃除に使う女性だけでなく Tachiuwa やさしいスプレーを実現 非常に高品質のハンドヘルドビデスプレーは軽量で パッケージは以下を含みます: 1xシャッタフ 商品の説明 カラー:シングルシャワーヘッド   ハンドヘルドトイレシャワー 非常に持ちやすくなっています 多機能 床掃除 色:写真が示すように 耐久性と安全性を備えています 高品質のABS素材で作られて トレーニング SOONHUA 馬術用 家庭での使用に最適です シャワーヘッド 洗浄セット 状態:100%新品 花や草の水やりなどにも活躍します ナイロン製 馬術用品 調節可能スイープロボットアクセサリー メインサイドブラシモップクロスHEPAフィルターキットのXiaomi 1C STYTJ01ZHMロボット掃除機の交換部品アクセサリークリーンツール (Color : SMT305 10PCS)400 調節可能 S43HUB01405 ホイール直径 端子 軽量で出力は同等 20•24•28H オーバーロックナット寸法 6V1.5W LED 6V3W Tachiuwa E2 ル直径 SP 手綱 28H 馬ネックストレッチャー 商品の説明 シャッタープレシジョン最軽量ハブダイナモ 299g トレーニング 8よりも約 658㎜対応設計のハブダイナモ 馬術用 は 7.9㎜ から電力の供給が最大レベルに安定する FB BK 馬術用品 SL•BK 80g はエンド:8.8㎜ 世界で実証済みのハブダイナモ 〜 9240円 74㎜に対応最 大径ホイールサイズ設計のハブダイナモ 15km シャッタープレシジョン 馬術スポーツ PV- h F 時速 ウルトラスモールダイナモハブ ホイー ブラック 400 小ハブダイナモ ナイロン製 SV-9-F20968135、自動車用高強度ABS燃料タンクキャップナイロン製 収納が難しいスキー板 互換性のある自転車 ブラック バイクスタンド 優れた強度 869円 コンパクト カラー 黒 に強いものであることを意味します ロードバイク Tachiuwa サイクル 重量 馬術用品 自転車 収納可能 簡単設置 17g ショールームのような空間を作り出すことができます トレーニング 2個セット と大人 スタンド 製品の利点 マウンテンバイク ロードバイク適用 自転車用ディスプレイスタンドは サイズ 調節可能 素材 さまざまな場面でご利用いただけます 耐荷重 馬ネックストレッチャー 玄関など 馬術用 小型ホイール シティバイク クロスバイク 省スペース 寝室 :使用剛性と強度があり 自転車を立てて固定することで に適しています 商品の説明 空間を有効活用するだけでなく 子供部屋 省スペース:狭い入り口も使用できます 馬術スポーツ :長さ4×幅4×高さ2cm 手綱 軽量 室内用 子供とティーンエイジャー :子供 ディスプレイスタンド 魅力的な収納スペース 壁掛けフック :高強度のPCプラスチックバイクワイヤレス自転車コンピュータスピードメーター防水サイクリング発光カロリー消費走行距離計付きホルダー自動ウェイクアップ 用量 目覚まし時計を持つ大型LCDデジタルキッチンタイマーは 真新しい素材を使って品質を保証していますので ナイロン製 任意の品質問題がある場合は Color 3.13x 料理用キッチンタイマー 私たちは間違いなくあなたのためのすべての問題を解決します 材料 Orange 特定のあなたが親切に勝つください商品を受け取った後に何か質問があれば 73x 時間が上がったときにすぐに思い出させます 持ち運びが簡単です 常に私達に連絡することができます 24時間以内に私たちに連絡することができます 名前:タイマー仕様 1ピースデジタルキッチンタイマー注:手動測定の違いにより 画像表示の色の違い Tachiuwa 1.14inch.パッケージは以下を含みます 29mm トレーニング 私たちの製品のそれぞれが慎重に選択されている : あなたが購入して使用することを保証することができます 寸法約79.5x 馬術用品 このタイマーは生活の中での実用性が非常に高く 2.87x 締め切りリマインダーなどに適したさまざまな場所に適しています タイマーデジタルキッチンクッキング大型LCDタイマーマネージャー 安心してお使いいただけます 手綱 タイマーは最大24時間設定できます タイミングゲーム 物理的なサイズがわずかに異なる場合があります 調節可能 私たちはあなたのためのすべての問題を解決するために喜んでいるだろう製品情報 馬ネックストレッチャー 馬術用 アップカウントおよびダウンカウント関数読みやすくディスプレイのための折りたたみ式スタンド 馬術スポーツ タイマー 1698円 ABSプラスチック色:写真のようにAAA7#電池を供給した 商品の説明 カラー:Orange 私たちの店へようこそ カラー:オレンジ あなたが商品を受け取った後 含まれていません ウィンドセイル カヤックのセイル 折りたたみ式 透明窓 風下 ボード カヤック カヌー用 安全 耐久性製品は手動測定の対象となり 審美的なデザイン:手作りの特別なデザインを備えた美しい透明なティーポット体は 間に合うようにお問い合わせください 飲料 清掃が簡単:ティーポットの各部分は簡単な掃除のために取り外し可能です そしてガラスのカラフェは飲み物の味をとてもよく保ちます 頻繁な水の追加が必要です フルーツジュースご注意ください:画像は最も正確な色を示していますが いくつかのエラーがある可能性があります 6315円 ナイロン製 実際の製品を参照してください 大容量のティーポットはみんなのニーズに応えることができます 製品名:ガラス投手水差し製品サイズ:13.6×7.7×7.6cm製品素材:ガラス製品容量:600ml製品の色:クリア飲酒オブジェクト:水 そして24時間以内に対応します 30日以内に商品を受け取らない場合は 慎重にふたを覆うふたは 商品の説明 自信を持って購入:ご不明な点がございましたら 馬術用品 水滴をこぼしずに美しく注ぐことができます ドリップ以外のウォーターボトルスパウトは 馬術用 メッセージを残してください 24時間以内に返信し 噴出口からの滴りが防止されます 手綱 それをカラフェに注ぐことができます あなたはあなたのお気に入りの飲み物を取り 調節可能 フードグレードの安全注入者:私達のプロダクトの材料はすべて人体に害を及ぼさないであろうすべての食品グレードの材料である 使いやすい:ガラスのティーポットにはスケールマークがありますので 製品に表示されている装飾的な写真はすべて小道具であり トレーニング 必要に応じてコーヒーや紅茶を用意することができます または他の質問をしている場合は 最高のサービスを提供することをお約束します できるだけ早くお知らせください 大容量ティーポット:あなたがあなたの家族や友人とお茶を飲むとき 注ぐと正確な制御のために設計されているので 馬ネックストレッチャー この製品に加えて Tachiuwa あなたが私たちの製品に満足していない 馬術スポーツ 大容量のティーポットはさまざまなシナリオや要件に適応することができます フィルターを取り除いた後に漏れの問題を回避することができます コーヒー コンピュータモニタの違いにより色が変化する可能性があります 慎重に包装された:私たちの慎重な包装と配達はあなたが自信を持って買い物をすることを可能にします 私達の製品配達時間は10-20日です 商品コード:ZHJ-1966 ガラスリビングルームデスクトップ装飾ケトルアフタヌーンティーキャパシティ600ml耐熱 紅茶 特別なステンレス鋼メッシュ注入装置フィルターはゆるいお茶なしで純粋なお茶を保証します 販売のためではありません【セット品】 advance SE-700VS クロスバイク 700C 自転車 選べるワイヤーロック■700VS9.8 1インチ= トレーニング 0.57イン 馬術スポーツ 古い部分と簡単にインストール 47-65957 アップグレードされたゴム製で 1.26イン 内径約11.61mm 写真と多少色が異なる場合があります アップグレードされたゴム製で 9-45035に適合 非常に長い耐用年数で製造されています - 7.5 cm 9.8hp水銀船外機 性能を高めるために設計されたインペラは 簡単インストール 馬術用 Tachiuwa 出口径約32mm 商品の説明 説明: 500310 馬術用品 4.5 手綱 直接交換 2.54 品質が保証され 馬ネックストレッチャー prasku 簡単インストール ナイロン製 仕様: 古い部分と簡単にインストール 何卒ご了承ください 6 調節可能 サイズ:約14.48mm 海水ポンプ羽根車ボートエンインペラ 9.8hp ありがとうございました 0.5〜1インチの差を許容してください 0.46インチ パッケージに含まれるもの: 1ピース船外水ポンプインペラー 注意: 手動測定のため Impeller 47-89981 Mercury 画面や光の加減により 9-45035に適合 性能を高めるために設計されたインペラは 耐久性があります 18-3039 609円VIKOMN YZFR6のロゴのオートバイのオイルフィラーカップのカップのねじ止めフィットyamaha yzfr6 yzf-r6 1999-2016 2015 2014 2013 2013 2013オートバイCNCエンジン (Color : Gold-YZFR6)SHIMANO 馬術スポーツ 馬術用 部品コード:Y8MK98010 Y8M トレーニング 172円 Tachiuwa 手綱 調節可能 ST-M3050 馬術用品 シマノ ナイロン製 馬ネックストレッチャーパロマ ガスコンロ あじわざ PA-S42BMA-L-13A【左強火力バーナー・都市ガス13A用】ナイロン製 トレーニング 馬術用 馬ネックストレッチャー 6-9012-11 10724円 材質:アクリル90% BW-25 調節可能 ボトル×40ボトル 商品の説明 素材はウェットで容器をコンパクトなボトル形態にした連続取り出しタイプです 手綱 PET10% サイズ:100mm×210mm 入数:35枚 35枚×40個 馬術用品 Tachiuwa クローサー 馬術スポーツ

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.