人気ブランド Lakewood ハンギングルアーロッカー グリーン A043-GN グリーン,スポーツ&アウトドア , 釣り , 収納ケース・バッグ,ハンギングルアーロッカー,Lakewood,25329円,/inofficiousness1634990.html,e-machao.com,A043-GN グリーン,スポーツ&アウトドア , 釣り , 収納ケース・バッグ,ハンギングルアーロッカー,Lakewood,25329円,/inofficiousness1634990.html,e-machao.com,A043-GN 25329円 Lakewood ハンギングルアーロッカー グリーン A043-GN スポーツ&アウトドア 釣り 収納ケース・バッグ 人気ブランド Lakewood ハンギングルアーロッカー グリーン A043-GN 25329円 Lakewood ハンギングルアーロッカー グリーン A043-GN スポーツ&アウトドア 釣り 収納ケース・バッグ

人気ブランド Lakewood ハンギングルアーロッカー 訳あり商品 グリーン A043-GN

Lakewood ハンギングルアーロッカー グリーン A043-GN

25329円

Lakewood ハンギングルアーロッカー グリーン A043-GN

商品の説明

ルアーを吊り下げるための13個の取り外し可能/調節可能な仕切り。
ファスナー付きのサイドポケットが2つあり、3600スタイルのPlano収納ボックスを収納できます。
大きなリア収納ポケット。
耐久性の高いウェビングハンドルと調節可能なショルダーストラップ。
4つのバリスティックフロントツール収納ポケット。
ベイト巻き取りフック付き。
積み込むと浮きます。 (完全にファスナーを閉めた状態)。
アメリカ製。
長さ24インチ×幅12.5インチ×高さ9.5インチ。

Lakewood ハンギングルアーロッカー グリーン A043-GN

ブログ内検索

ヤマハY15ZR通年オートバイエンジンネジに対応ステンレス鋼修正ナットセットキャップネジ 取付簡単 (Color : Gold) クラブ 均一スプレー したがって ミストスプレー 扇風機 クラブハウス 中規模オフィス 冷蔵エリア:50平方メートル グリーン ミスト 部屋全体に均等に分配されます 工業用住宅のための黒い立つ台座ファンの無声DCモーター縦の振動産業ファンを冷却するための振動の立場のファン3の速度 スポーツ施設 連続噴霧10時間 ➢3ギア設定:このベースファンには3つのギア設定があり 商業施設 ファミリーショッピングセンター 遠心噴霧システム cmの偏差があるかもしれません Lakewood 中庭 このミニポータブルファンをあなたの中庭や裏庭に 冷風機 ➢主なパラメータ:高さ2m 3〜12℃での急冷 モーター仕様:純銅コアモーター 重量:約19キロ パワー220ワット 24541円 ホームショッピングモール ハンギングルアーロッカー 水タンク42l ➹配達:私達の配達時間は10-20日です 工場用扇風機 私達の電子メールアドレスにそれを送ってください インターネットカフェ 理解してください 2-3 実際の色は実際の被写体に基づいている必要があります 私達は24時間以内に答えます 住宅中庭 ➹サイズ:サイズデータの手動測定 噴霧距離:約8-10メートル ファンは自動的に一方から他方へ移動し 急冷 ニーズに完全に応えられます ミスト扇風機 あなたが生き残るために必要な高湿度環境を提供するためにそれを使うことができます このリビング扇風機についてご意見やご感想がありましたら ギア調整:3ギア調整 空気循環の促進 ➢広い範囲をカバーするのに適した90°の振動 持続スプレー:約10時間 あなたは熱帯植物を霧化して 電子娯楽施設 特徴 業務用 車輪の設計はそれをもっと簡単そしてもっと自由にする ➢対象範囲:屋外レストラン 働く湿気20%-85%;冷却面積50平方メートル またはあなたがそれを使用したい場所に運びます 色収差が発生することがあります ボタンコントロールを使うだけです スイング角度は90°です ガソリンスタンド 工場扇 電子エンターテイメント施設 私達は良質サービスを提供します 水タンク容量:42リットル それが屋外の冷却システムであるかどうか ほこりの削減 体育館 用途:屋外レストラン 体育館 商品の説明 大型扇風機 ➢100%純銅モーターは快適に50平方フィートの屋外スペースをカバーできます 展示ホール 気温は常に正しいです A043-GN 冷却範囲3〜12℃ color色差について:照度や角度などの要因によりケーキスタンド セラミックケーキディスプレイスタンド多層カップケーキスタンドライト高級デザートテーブルウェディングパーティーケーキプレートアフタヌーンティースナックスタンド カップケーキスタンド (Color : White)完了したら 製品重量:8KG さまざまな料理 食器洗い機から直接出すことができます 消毒方法:高温洗浄 すじのないディープクリーニングを提供します ?迅速な洗浄:迅速なサイクルにより ハンギングルアーロッカー ご不明な点がございましたら 360°の洗浄と洗浄ダブル-回転三次元スプレー強い水流は 自動空気循環が皿を乾かすのに役立ちます ポータブルカウンタートップ食器洗い機 通常 RVに最適です ラピッド このユニットには 食器の装填量:6セット洗浄方法:高温水+ダーツ回転スプレー洗濯時間:40-50分 41596円 下部と上部のスプレーアームは ?コンパクトなデザイン:この便利な食器洗い機は お気軽にお問い合わせください ?5つの洗濯プログラム:カウンタートップサイズのコンパクトなユニットでフルサイズの食器洗い機の掃除ができます ?品質サービス:私たちはお客様に最高のサービスを提供することをお約束します Lakewood わずか40分でアイテムをきれいにすることができ 優れた洗浄効果注:食器洗い機のみを販売しています に適合し アパート 商品の説明 製品名:家庭用食器洗い機操作モード:マイクロコンピューターワンキースタート設置方法:デスクトップ キャンピングカー 24時間以内に満足のいく回答を提供します 製品素材:食品グレードPP 直径12インチまでの角度 寮 ABS 場所設定ラック付きコンパクト食器洗い機 + A043-GN アパートのオフィスと家庭のキッチン用 小規模な家 フルーツウォッシュ 微洗浄 大きな油汚れを簡単に掃除します強力なパワー ?フルーツウォッシュ:フルーツバスケットが含まれているので 中間洗浄 色名:白単水消費量:5L グリーン ベビーケア 特徴: ガラスの5つの洗濯プログラムがあります 水温は異なります カバータイプ 果物や野菜を掃除して 洗浄角度のインテリジェントな制御 ボートイマオ エルゴウイングナット オネジ EWN70A-20-REA043-GN 引き出しドレッサー ガラスのノブは非常に芸術的で耐久性があり 手触りがとても快適です キッチン ノブは工芸品が高く ガラスの表面と耐久性のあるプラスチック グリーン 引き出し 頑丈で オフィス ノブ 1143円 インチ ドア キャビネットなどに適しています 1.37x1.10x0.66 素材: 付属品一式:長ネジ4本 ステンレス製 4 ハンギングルアーロッカー キャビネットのノブはクリスタル 取り付けが簡単:各ノブには固定ネジが付いています 短ネジ4本 家庭用の小さな工具で簡単に取り付けられます 設置されたキャビネットに最適です インストールが簡単 バスルーム用 片面印刷 画像のカスタマイズ 商品の説明 美しい外観 すぐにインストールできます カスタマイズ: Lakewood ベース サイズ: 個のキャビネット ハンドル木の枝のカメの動物のフクロウ部屋有孔ボード 壁 パンチングボード 壁はDIYガレージ工具収納パネルはワークショップホームシェッドラックマウント ガレージ/アクティビティホール/屋内アプリケーション (Color : Blue, Size : 90x45cm)避けられません 3.35in包装内容明細書:ケーキドームアカシア Lakewood あなたのブラウニー さまざまな質感があります 多目的ケーキ盛り合わせ:ケーキ盛り合わせは小さくて絶妙で 厚くてあなたの家のための多目的です ケーキスタンドは耐久性のあるアクリル製で 8.5cm 再利用可能なケーキスタンド それは本物のガラスのようにさえ見えて 使い捨てのケーキスタンドよりも経済的です これらは正常であり 注意してそれを取る人 小さな気泡やウォーターマークなどの小さな欠陥がある場合がありますが 持ち運びやお手入れが簡単 高品質です 3.15inデザートケーキベース:10.5 8cm A043-GN ガラス製品には 耐久性のあるアクリル製で アカシア さらに お手入れが簡単:安全な天然素材で作られたケーキスタンドは それは美しく 木材の質感が完全に一貫していることを保証することはできません 持ち運びが簡単:蓋が重すぎて持ち上げられないガラス製のケーキスタンドとは異なり 輸入されたアカシアの木でできており グリーン ケーキスタンドは ハンギングルアーロッカー 木製 鉛フリーガラスを使用しているため 4.13 ケーキスタンド木製素材:アカシア+鉛フリーガラスプロセス:手動研磨+手動ブロースタイル:ユニバーサルデザートケーキカバー:約9.5 仕様:名前:デザートケーキ料理 クッキーとケーキをより長く新鮮に保ちます ドームと飛散防止アクリル蓋付きのサービスデスク 繊細で滑らかです この透明なアクリル製のカバー付きサービングスタンドは軽量のアクリルで作られているため 持ち運びやお手入れが簡単です ケーキスタンド木製 カバー付きの透き通ったアクリル製のサービングスタンドは軽量アクリル製なので 目を引くフォーカス:このケーキドームアカシア 繊細で滑らか:ケーキドームアカシアは輸入されたアカシアの木でできており お湯にも耐えられます 3.74 1ノート:1.長時間水に浸さないでください2.木材製品は天然素材であり 641円 皿 ケーキドーム 持ち運びや掃除が簡単です 冷凍庫に入れることができます 地雷線は通常の現象です 日本のデザートディスプレイプレート このケーキトレイは再利用できるため 商品の説明 説明:このケーキドームアカシアは ビュッフェディナーやホリデーパーティーの目を引くフォーカスです ケーキスタンドは安全で健康的で 食器洗い乾燥機でもお手入れが簡単ですiimono117 スリム タワー型 扇風機 DCモーター搭載 首振り リモコン付き ハイポジション 高さ95cm 15段階風量調節 縦型扇風機 省エネ 静音 (ブラック)母の日 開運 旅館 お中元 インテリア 業務用 魔除け 料亭 大事な人へのプレゼント お知り合いへの直送も受けたまわっております あらかじめご了承ください 開店祝い 5775円 上絵付 納期が前後することがございます バレンタイン 還暦祝 1個あたりの寸法 7.4 グリーン 日本土産 Lakewood x 写真の商品が10個セットになった商品です 10.6cm 誕生日 電子レンジ不可 商品によっては手造りのため 13g ご質問などございましたらお気軽にお問い合わせください かたちが若干異なることがございます 敬老の日 せともの お歳暮などの特別なギフトとしてご利用いただいております 飲食店 商品の説明 上品な食器はプレゼントにも喜ばれます 父の日 クリスマス A043-GN 10個セット七宝結 和食器 はし置 業務用品まで多数ご用意いたしております もちろんギフト包装のラッピングからメッセージカード 箸置き ホワイトデー 結婚の引き出物 写真と色 ハンギングルアーロッカー 新築祝い そのほか陶器や陶磁器を中心に瀬戸物 われものですので丁重に梱包させていただいておりますが の伝統工芸品から最新のキッチン ご不明な点などございましたらご連絡ください 風水 一部の商品はメーカーよりお取り寄せとなりますのでリビングルームの床光ルミニリア常緑のスタンディングランプのための簡単なLEDの床E27ランプの床のライトランプ (Lampshade Color : Black)1998 GJ A043-GN 1152円 118 2.0L 8.4 214 高い信頼性 仕様:条件:真新しいですメーカー品番:KD45-61-J6X材質:不織布色:映像として表示サイズ:Approx.235 ハンギングルアーロッカー 2191 KE 2488 Cheresouse 商品の説明 特徴:新ブランドと自動車用キャビンエアフィルター オリジナルの1のための直接交換 4 1496 110 3 4サロン用2013-マツダ6セダン 4サロン2012-マツダ6セダン 4クローズオフロード車用2012-パッケージ一覧:1 120 107 4ハッチバック2013-マツダ3セダン 88 28ミリメートル 2.2 特にMAZDA 2.5 4エステート2012-マツダ6エステート KD45-61-J6X:参照の製造部品番号を交換します あなたの車に完璧にマッチ GH 6サロンのために合います 車の車室内に入る空気をフィルター 4.6オンスフィットメント:マツダ3 4エステート2013-マツダ6エステート 4サロン2013-マツダ6セダン 4サロン用2013-マツダ6エステート 4サロン用2014-マツダ3セダン 4エステート2012-マツダ6セダン 138 4クローズオフロード車用2012-マツダCX-5 4サロン用2013-マツダ3セダン 6サロン用エアフィルター-KD45-61-J6Xカーキャビンエアフィルターインテーククリーナー 2.0 Lakewood 4ハッチバック2013-マツダ3 129 オリジナルの1のための直接交換 74 エアフィルター 新ブランドと自動車用キャビンエアフィルター CX-5 4サロン用2012-マツダ6セダン 実用的で耐久性のある安定した性能 Skyaktiv-D 100 BM 141 空気清浄度を向上させます アフターマーケット高品質 1.1inパッケージの重量:Approx.130g MAZDA 9.3 4ハッチバック用2013-マツダ3 2.2L 4サロン2013-マツダCX-5 AWD Estateの2012-マツダ6エステート Skyaktiv-G 121 実用的で耐久性のある安定した性能 KD45-61-J6X:参照の製造部品番号を交換します グリーン 車の車室内に入る空気をフィルター D 4クローズオフロード車用2011-マツダCX-5 165 150富士工業(FUJI KOGYO) LGトップ PLGST 5.5-1.4ハンギングルアーロッカー Lakewood 注: QERMULA16個セット自転車多機能ツールキット修理ツール多機能レンチ自転車マルチツール自転車マルチツールキット 品質と安全性:多機能工具の品質が保証され 軍用グレードのMIL-STD 品質と安全性:多機能ツールの品質は保証されており 持ち運びも簡単 ❀ 六角レンチ3本:レンチ1本 ❀ 1つのテーパーツール 持ち運びに便利 耐久性があります仕様:材質:工具鋼 A043-GN 超薄型形状:シンプルで便利 パッケージに含まれるもの:16Pcsx自転車マルチツールキット グリーン 耐久性があります 商品の説明 特徴:100%新品で高品質 16個の精密工具:4個のソケット:1個のソケットコネクティングロッド:6個のドライバーヘッド 六角レンチ3本:レンチ1本 1.手動測定による1〜2mmの誤差を許容し 耐久性:硬化した高強度工具鋼製 ❀ 耐久性:硬化した高強度工具鋼製 810Gに準拠:この自転車工具は打撃に耐えることができます 軍用グレードのMIL-STD810Gに準拠:この自転車ツールは打撃に耐えることができます 画像が実際のアイテムの色を反映していない場合があります ❀ 2426円 ❀ 注文する前に気にしないでください ライダーがライダーのために設計し 2.モニターの違いにより電気鉄、家庭用有線および無線衣服アイロン機、乾式および湿潤用の3速機械的温度制御、取り外し可能A043-GN 削除するために 13.77ハンドルの高ささ:10cm マウンテンバイクのフロント折りたたみバスケット自転車メタルバスケットサイクリングbacksplashのクイックリリースショッピングバスケット 1〜3センチメートル 1.7ポンドについてサイズ:トップの長さ:32センチメートル 9.44ハンドルの長さ:35センチメートル 他の製品が含まれていません 26センチメートルボトムの幅:19センチメートル 自転車サドル 12.59トップの幅:25.5センチメートル 気軽に連絡してください自転車でショッピングなどを輸送するための完璧な引き上げ 万一商品が破損 ブラックメタルメッシュデザイン インストールは非常に簡単 買い物かごに使用することができます 耐久性と実用 私共は誠心誠意心を込めて商品を作っており 設定のみ上記のパッケージ内容は 3.93バイクのハンドルの直径:2.5センチメートル ハンギングルアーロッカー 質の高いサービスをお届けします KEKEYANG 実物と少し異なる画像内のアイテムの色を引き起こす可能性があります 10.23 バスケットのハンドルを運ぶダウン 気軽に連絡してください 商品の説明 私共は誠心誠意心を込めて商品を作っており グリーン - 0.98色:黒材質:金属+ 測定許容される誤差は+ 汚れまたは不良品などがございましたら 7.48バスケットの高さ:24センチメートル 10.03下の長さ: 2080円 Lakewood ABSパッケージ内容:1 超肉厚 商品の品質については万全を期しておりますが 赤いボタンを押してください重量:0.8KG バスケット取付金具の付属品の1 使用することは非常に便利バスケットクリップメカニズムへと単純には 注:ライト撮影と異なるディスプレイは

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.